COVID-19’ DA İMMÜN PLAZMA

Covid-19; 2019 yılının sonunda ortaya çıkan, yeni, hızlı yayılan ve şiddetli akut solunum yolu sendromuna sebep olan coronavirüs 2 (SARS-COV-2) hastalığına neden olan zoonotik bir enfeksiyon hastalığıdır. 11 Mart 2020 de dünya sağlık örgütü (WHO) Covid-19’ u pandemi olarak ilan etmiştir (1).

Dünyada şimdiye dek yaklaşık 40,6 milyon insan enfekte olmuş ve 1.12 milyon insan Covid-19 pandemisi nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Bilim insanları hala aşı ilaç ve etkili tedavi yöntemleri araştırmaya ve geliştirmeye devam etmektedir.

Belirli viral enfeksiyonlara yakalanan kişiler, kanlarında virüsü vücuttan temizleyen antikorlar geliştirir. Antikorlar ayrıca onları aynı virüs tarafından yeniden enfeksiyona karşı bir süre korur. Plazma, kanın bu antikorları içeren sıvı kısmıdır. Daha önce incelenen diğer bazı hastalıklarda, söz konusu hastalığa neden olan virüsten iyileşmiş olanların kanlarından elde edilen plazmanın insanlara verilmesi, daha iyi klinik sonuçlara yol açtığı yapılan çalışmalarla ortaya konmuştur (2).

Konvalesant plasma- konvalesant serum ya da hiperimmün immünoglobulinler geçmişte aşı veya farmakolojik ilaçların bulunmadığı durumlarda kullanılmış tedavi yöntemleridir. Difteri pnömokokkal pnömoni, hepatit A, hepatit B, kabakulak, çocuk felci, kızamık ve kuduz, konvalesant plazmanın etkili olduğunun ispatlandığı hastalıklardır (3).

İmmün (konvalesant) plazma, enfeksiyonun geçirilmesini ve antikorların gelişmesini takiben bireylerden toplanan plazmayı ifade eder. İyileşen plazma transfüzyonu yoluyla pasif antikor tedavisi, patojene maruziyeti olan kişilerde klinik enfeksiyonu veya klinik şiddeti azaltabilir. Antikor tedavisi, farklı şiddette semptomlar gösteren hastaları tedavi etmek için de kullanılabilir. Bununla birlikte, pasif antikor tedavisi, profilaktik olarak uygulandığında veya semptomların başlangıcından hemen sonra, erken kullanıldığında en etkilidir (2).

Pasif antikor tedavisi yüzyılı aşkın süredir kullanılmaktadır. Aktif ajanlar, ilgilenilen hedef patojene karşı antikorlardır. Günümüzde pasif antikor tedavisi, öncelikle yüksek konsantrasyonlarda antikor içeren havuzlanmış immünoglobulin preparatlarına dayanmaktadır. Bunun aksine plazma, immünoglobulin preparatları oluşturmak için yeterli zaman veya kaynakların olmadığı salgın hastalıklarda ortaya çıkmıştır. Konvalesant plazmanın maruziyet sonrası profilaksi tedavisi olarak başarıyla kullanıldığı (örn., Hepatit, kabakulak, çocuk felci, kızamık, kuduz, Grip, Arjantin kanamalı ateşi, SARSCoV, MERS, Ebola vb.) hem tarihi hem de yakın tarihli laboratuvar ve klinik sonuçları olumlu yönde etkileyen birçok örnek vardır (2).

İmmün plazmada bulunan antikorlar, çeşitli mekanizmalar yoluyla terapötik etki sağlar. Bir antikor, belirli bir patojene (örn., Virüse) bağlanabilir, böylece enfektivitesini doğrudan nötralize edebilirken, tamamlayıcı aktivasyonu, antikora bağlı hücresel sitotoksisite veya fagositoz gibi diğer antikor aracılı yollar da terapötik etkisine katkıda bulunabilir. Patojene bağlanan nötralize edici olmayan antikorlar da profilaksiye veya iyileşmeyi artırmaya katkıda bulunabilir. Dahada önemlisi, pasif antikor uygulaması, duyarlı kişilere anında bağışıklık kazandırmak için tek kısa vadeli tedavi seçeneğini sunar. Bu özellikle SARS – CoV-2 / COVID 19 gibi yeni ortaya çıkan bulaşıcı bir hastalık durumunda geçerlidir. Parçalı plazma ürünleri (örn., Hiperimmün globulin, mAb'ler) veya aşılama kalıcı tedavi seçenekleri sunabilirken, insan anti –SARS – CoV-2 plazma, COVID-19' u önlemek ve tedavi etmek için hemen kullanılabilen tek terapötik stratejidir (2).

Yapılan sistematik gözlemler konvalesant plamanın influenza ve sars hastaları için klinik faydası olabileceğini göstermiştir (4).

Bu çalışmalar laboratuvar onaylı ya da viral etiyolojiden şüphelenilen şiddetli akut solunum yolları tedavisinde konvalesant plazma, serum ya da hiperimmün immünoglobulinlerin kullanımını araştıran gözlemsel çalışmaları ve randomize kontrollü çalışmaları, her yaş ve cinsiyetteki hastalarla yapılan araştırmaları içermektedir. Araştırma sham kontrollü, placebo kontrollü, tedavi edilen ve edilmeyen grubu içerimektedir. Araştırmacılar konvalesant plazma kullanımının mortaliteyi düşürebileceği ve güvenle kullanılabileceği kanaatine varmıştır. Ayrıca konvalesant plazmanın erken uygulanmasına bağlı olarak hastanede kalma süresini azaltabileceğini ve profilaksi olarak kullanımının akut enfeksiyonları tedavi etmekten daha etkili olduğunu ortaya koymuşlardır. Ancak konvalesant plazmanın optimal zamanlaması veya dozajı ile ilgili net bilgiler kesinlik kazanmamıştır (5).

Konvalesant plazmanın genellikle güvenli ve iyi tolere edilen bir tedavi olduğu düşünülse de, yan etkiler meydana gelebilir. konvalesant plazma tedavisi ile ilgili spesifik advers olaylar hakkında sınırlı bilgiler mevcuttur, ancak bildirilen semptomlar, ateş veya titreme, alerjik reaksiyonlar ve akut akciğer hasarı dahil olmak üzere transfüzyonla ilişkili diğer plazma-kan bileşenleri türlerine benzerdir (6-7-8).

Dahası, plazma ürünlerinde bulunan pıhtılaşma faktörlerinin transferi, tromboembolik olay riski yüksek olan COVID-19 hastaları için potansiyel olarak zararlıdır (9).

Plazma transfüzyonlarının, transfüzyonla ilişkili dolaşım yüküne neden olduğu da bilinmektedir ve dikkate alınması özellikle önemlidir, çünkü konvalesant plazma tedavisi ile deneysel tedaviye uygun olabilecek komorbiditeleri olan COVID-19 hastaları, bu advers olaylar açısından yüksek risk altındadır. Bunu önlemek için uygulanabilecek risk azaltma stratejileri vardır. Bunlar arasında kadın donörlerden, özellikle de hamilelik öyküsü olanlardan bağışların sınırlandırılması ve antikorlar için donörlerin taranması yer almaktadır (9).

Yukarıda belirtilen yan etkilere ek olarak, transfüzyonla bulaşan enfeksiyonlar, kırmızı kan hücresi alloimmünizasyonu ve hemolitik transfüzyon reaksiyonları, daha az yaygın olmalarına rağmen, plazma transfüzyonunu takiben de tanımlanmıştır (10). Patojen inaktivasyonu, transfüzyon yoluyla enfeksiyon bulaşma riskini azaltmak için uygulanabilir (11).

Nasıl immün plazma bağışçısı olunur?

Covid-19 geçirmiş ve laboratuvar onaylı pcr testi sonucu bulunan, 18-60 yaş arası (19 yaşından gün almış, 61 yaşından gün almamış) bağışçılar, Genellikle erkek bağışçılar, kadınlardan da gebe kalmamış (doğum/düşük/kürtaj) kadınlardan ve kan transfüzyonu yapılmamış kişiler donör olarak tercih edilmektedir. Doğum ya da düşük yapmış kadınların ve kan transfüzyonu yapılmış kişilerin bağışçı olabilmeleri için HLA antikorları açısından taranmaları ve negatif olduklarının gösterilmesi gerekmektedir.

Bağışçı adayı, hastanede yatarak tedavi görmüş bir kişi ise en az 24 saat ara ile iki nazofarenks sürüntü örneğinin SARS-CoV-2 moleküler test sonuçları “NEGATİF” bulunmalı ve klinik olarak (öksürük, ateş, nefes darlığı, halsizlik vb.) iyileşmesinin üzerinden en az 14 gün geçmiş olmalıdır.

En az 24 saat ara ile yapılmış iki “NEGATİF” moleküler test sonucu olmayan COVID- 19 immün plazma bağışçıları için aşağıdaki madde uygulanır:

-COVID-19 tanısı almış ancak tedavi ve/veya karantina sürecini evde tamamlayan bağışçı adaylarının klinik olarak tam iyileşmesinin üzerinden en az 28 gün geçmiş ve bağış öncesinde nazofarenks sürüntü örneğinden çalışılmış SARS-CoV-2 moleküler test sonucu “NEGATİF” olmalıdır.

-İmmün plazma bağışı, ilk bağışın yapıldığı tarih başlangıç tarihi olarak kabul edilmek kaydıyla, en az 7-10 günde bir olmak üzere bir ay içerisinde en fazla 3 kez yapılabilir.

-Bir bağışçıdan 1 seferde 600 ml'yi geçmeyecek şekilde bir ay içerisinde en fazla 1800 ml plazma toplanabilir

Aferez bağışı için gereken şartları taşıyan bağışçı adayları tarafından, Kan Bağışçısı Kayıt, Kan Bağışçısı Sorgulama, Aferez Bağışçısı Bilgilendirilmiş Onam, Covıd-19 İmmün Plazma Gönüllü Bağışçıları İçin Ek Onam ve Sorgulama Formları doldurulur.

-Uygun bulunan bağışçı adaylarının Doktor tarafından kısa fizik muayenesi yapılır.

-Bağışçı adaylarının Ulusal mevzuata uygun olarak testleri çalışılır;

-Mikrobiyolojik tarama testleri (Hepatit B, Hepatit C, HIV ve Sifiliz),

-NAT testleri (Hepatit B, Hepatit C ve HIV),

-İmmünohematoloji testleri

-Test sonuçları uygun olan bağışçı adaylarının aferez yöntemiyle immün plazması alınır.

-Hastalarımızın ihtiyacına göre bileşenler hazırlanır.

-Bakanlığımızın onayladığı hastanelere hazırlanan immün plazmaların transferi gerçekleştirilir.

REFERANSLAR

1.(WHO 2020 World Health Organization (WHO). Report of the WHOChina Joint Mission on coronavirus disease 2019 (COVID-19); February 2020. Available at www.who.int/docs/default-source/ coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.).

2. Evan M. Bloch, Jeffrey A. Bailey, Aaron A.R. Tobian, 2020, Deployment of convalescent plasma for the prevention and treatment of COVID-19, The journal of clinical investigation, 130(6):2757-2765.

3.(Eibl 2008 Eibl MM. History of immunoglobulin replacement. Immunology and Allergy Clinics of North America 2008; 28(4):737-64. [DOI: 10.1016/j.iac.2008.06.004]).

4.(Mair-Jenkins 2015 Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie JK, Cleary P, Khaw FM, Lim WS, et al. The eJectiveness of convalescent plasma and hyperimmune immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infections of viral etiology: a systematic).

5. Mair-Jenkins 2015 Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, Baillie JK, Cleary P, Khaw FM, Lim WS, et al. The eJectiveness of convalescent plasma and hyperimmune immunoglobulin for the treatment of severe acute respiratory infections of viral etiology: a systematic review and exploratory meta-analysis. Journal of Infectious Diseases 2015; 211(1):80-90. [DOI: 10.1093/infdis/jiu396].

6. Beigel 2019 Beigel JH, Aga E, Cho J, Tebas P, Clark CL, et al. Anti-influenza immune plasma for the treatment of patients with severe influenza A: a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Respiratory Medicine 2019; 7(11):941-50. [DOI: 10.1016/ S2213-2600(19)30199-7].

7.Luke 2006 Luke TC, Kilbane EM, Jackson JL, HoJman SL. Meta-analysis: convalescent blood products for Spanish influenza pneumonia: a future H5N1 treatment? Annals of Internal Medicine 2006; 145(8):599-609.

8.Chun 2016 Chun S, Chung CR, Ha YE, Han TH, Ki CS, Kang ES, Possible transfusion-related acute lung injury following convalescent plasma transfusion in a patient with Middle East respiratory syndrome. Annals of Laboratory Medicine 2016; 36(4):393-5. [DOI: 10.3343/alm.2016.36.4.393].

9. Driggin 2020 Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, Chuich T, Laracy J, BiondiZoccai G, et al. Cardiovascular considerations for patients, health care workers, and health systems during the COVID-19 pandemic. Journal of the American College of Cardiology 2020; 75(18):2352-71.

10. Pandey 2012 Pandey S, Vyas GN. Adverse eJects of plasma transfusion. Transfusion 2012; 52 Suppl 1:65S-79S.

11. Rock 2011 Rock G. A comparison of methods of pathogen inactivation of FFP. Vox Sanguinis 2011; 100(2):169-78.

12. kızılay.org.tr, erişim 22.10.2020